Cómo entender la información sobre los medicamentos del Plan de Beneficios en Salud

Porque cuidar la salud de sus usuarios es una prioridad para COHAN, te explicamos qué son los medicamentos PBS y no PBS y qué debes tener en cuenta para cuando los vayas a reclamar.

La Ley 100 de 1993 determinó que la atención de los servicios en salud en Colombia, sería prestada a través de un plan que se llamó POS (Plan Obligatorio de Salud). En este plan, el Gobierno estableció los servicios que serían incluidos como consultas médicas, medicamentos, pruebas de laboratorio, hospitalización, entre otras. Las EPS debían gestionar estas prestaciones a través de un pago que el Gobierno estableció por ciudadano afiliado, llamado UPC (Unidad de Pago por Captación). Con el paso del tiempo, nuevas tecnologías, medicamentos y procedimientos aparecieron, lo que desactualizó las listas del POS, por lo que se creó la figura de CTC o No POS, donde comités médicos evaluaban si los procedimientos, medicamentos o servicios requeridos que no estaban en los listados, podrían ser aprobados y prestados al afiliado.

Ahora se llama PBS

En 2021 se hace una modificación al POS y se convierte en PBS (Plan de Beneficios en Salud), resaltando que incluye unos servicios determinados por el Gobierno y que son actualizados de acuerdo con las necesidades del país. Este Plan de es el conjunto de servicios de salud (procedimientos, medicamentos, exámenes de laboratorio, imágenes diagnósticas) que las EPS deben garantizar a todas las personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS), bien sea en el Régimen Contributivo o en el Subsidiado (es decir, ya sean cotizantes o beneficiarios).

El PBS eliminó el comité técnico para la aprobación de formulaciones hechas a los afiliados del régimen contributivo, gracias a lo cual, ahora los usuarios afiliados reciben la prescripción de su médico y con esa fórmula se acercan a la farmacia para que le sean entregados los medicamentos.

El contenido actualizado del Plan de Beneficios en Salud se encuentra en la Resolución 2366 de 2023, que establece los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC, que deberán ser garantizados por las entidades promotoras de salud (EPS) y las entidades adaptadas, a sus afiliados en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.

De acuerdo con la misma Resolución, las EPS y entidades adaptadas deberán garantizar a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la integralidad, continuidad y acceso efectivo y oportuno y con calidad a los servicios y tecnologías de salud, así como la atención de urgencias en todas las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), inscritas en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, con servicios de urgencia habilitados en el territorio nacional.

El MIPRES y los No PBS

En el Plan de Beneficios en Salud también se hizo una actualización de los servicios y medicamentos No PBS (antes No POS). Muchos se lograron incluir, pero algunos de ellos no están en los nuevos listados.

Se definió un proceso para determinar las exclusiones del Sistema de Salud en varias fases, donde se especifican aquellos servicios que quedan definitivamente excluidos y se creó el aplicativo MIPRES (Mi prescripción no cubierta por el Plan de Beneficios), una plataforma en línea donde se encuentra el listado de tecnologías, medicamentos, procedimientos o servicios que no están incluidos en el PBS, pero que pueden formularse por fuera de este, bajo responsabilidad del médico que lo solicite.

Con esta herramienta tecnológica, llamada MIPRES, implementada por el Ministerio de Salud y Protección Social, se garantiza el acceso, reporte de prescripción, suministro verificación, control, pago y análisis de la información de las tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC y servicios complementarios.

¿Para qué sirve la herramienta tecnológica MIPRES?

Tiene las siguientes funcionalidades:

• A los profesionales de la salud les sirve para prescribir y reportar servicios o tecnologías en salud no cubiertas por el plan de beneficios con cargo a la unidad de pago por capitación (PBSUPC).
• A las EPS y EOC (Empresas Obligadas a Compensar), para transcribir las contingencias y generar las solicitudes en virtud de un fallo de tutela.
• A las IPS para consultar las prescripciones realizadas por sus profesionales de la salud.
• A las EPS y EOC para consultar las prescripciones realizadas a sus afiliados.
• A la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud) para tener información oportuna que permita realizar los análisis a los que haya lugar, así como la verificación, control y pago en el proceso de recobro/cobro.

Lo que debes saber

• Para reclamar medicamentos PBS (Plan de Beneficios en Salud):

Recuerda presentar en el servicio farmacéutico la FÓRMULA MÉDICA.

Debes llevar la autorización, si aplica.

• Para reclamar medicamentos no PBS (de alto costo o con enfermedades especiales):

Presenta la fórmula MIPRES, que debe estar direccionada por la EPS en la página del Ministerio de Salud (para ser validado en el sistema por el farmacéutico).

Lleva contigo la autorización, si aplica.